“Sağlık sigortası” kavramı günümüzde ücretli olarak çalışan kesimin büyük bir kısmı tarafından biliniyor. Öte yandan bu kesimin yine önemli bir kısmının sağlık sigortası hizmetleri ile Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından verilen sağlık hizmetlerini karşılaştırdığını, hatta çoğu zaman karıştırdığını görüyoruz. Bugünkü yazımızda sağlık sigortasının ne olduğunu merak edenlere basit ancak kapsamlı bir şekilde aktarmaya çalışacağız.
Yazımıza öncelikle sağlık sigortası hizmetleri ile SGK tarafından verilen sağlık hizmetlerini beraber ele alarak başlamak istiyoruz. Özel sağlık sigortası da Bireysel Emeklilik Sistemi (BES) gibi, SGK tarafından sağlanan hizmetlere (emeklilik ve sağlık hizmetleri) bir alternatif olarak değil ancak tamamlayıcı olarak değerlendirilmesi gereken bir hizmettir. SGK primiyle hem emeklilik, hem sağlık hizmetleri verilirken, özel sigortalarda bunlar için ayrı ürünler almanız gerekir.
SGK’ya (SSK, Emekli Sandığı, Bağkur) kayıtlı ve primleri düzenli ödenen tüketicilerin günümüzde düştüğü en büyük yanılgılardan birinin, özel sağlık sigortası hizmetlerini SGK’ya bir alternatif olarak görerek ihtiyaçları olmadığına kanaat getirmelerinin olduğunu görüyoruz. Ancak özel sağlık sigortasının modern tüketiciler için (özellikle düzenli gelire sahip ve 30’lu yaşlardaysa) alınması gereken hizmetlerden biri olduğuna inanıyoruz. Nedenlerimizi daha iyi anlatabilmek amacıyla önce SGK hakkında biraz bilgi verelim.
Sosyal Güvenlik Kurumu çalışma prensipleri
SGK tarafından verilen hizmetler, diğer ülkeler tarafından verilen sosyal güvenlik hizmetlerinde olduğu gibi nüfusun devamlılığı prensibi üzerine kurulmuştur. Ülke işgücüne dahil olan vatandaşlar çalıştıkları sürece prim öderler. Toplanan primler SGK faaliyetleri için gerekli olan personel, tesis, emekli maaşları ve sağlık hizmetleri için kaynak olarak kullanılır. Sisteme kaynak sağlayan primlerin yatmasından çoğunlukla işveren sorumludur ve geçen yıllar boyunca iş gücüne yeni katılanlar daha önceki yıllarda işgücüne katılmış ve emeklilik için geçerli şartları yerine getirmiş üyeler için gerekli kaynağı sağlarlar. Yani emeklilerin maaşlarını sisteme prim ödeyenler karşılar, ama bugünün emeklileri de geçmiş yılların emeklilerinin maaşlarını ödemiştir. Zaman içerisinde SGK sisteminde bazı yenilemelere gitmek kaçınılmazdır. Zira ülkelerin ortalama yaşam süresi yıllar geçtikçe artar veya ülke nüfus artışında gerilemeler olur ve SGK daha az prim ödeyenle daha çok insanın emeklilik ve sağlık ihtiyaçlarını karşılamak zorunda kalır. Bu durum en başarılı sosyal güvenlik sisteminin bile gerekli önlemler alınmazsa çökmesine sebep olabilir. Bunun neticesinde sisteme kayıt olan yeni bir nesil, emekliliğe hak kazanabilmek için bir önceki nesile göre daha uzun yıllar prim ödemek zorunda kalır. Bu nedenle ülkemizde 18 yaşını dolduran gençlerin aileleri tarafında SGK’ya kaydedilmesi yaygın bir uygulamadır.
Sigorta Nedir? Özel Sağlık Sigortası nedir?
Sigorta, gelecekte belli bir zaman dilimi içerisinde meydana gelmesi muhtemel risklerden doğacak zararın giderilmesinin, teminat altına alınan konunun riskin gerçekleşmesinden önceki haline getirilmesi için önceden yapılan ödemeler (prim) karşılığında taahhüt edilmesidir. Özel sağlık sigortası da kişinin sağlıkla ilgili yaşaması muhtemel risklerin gerçekleşmesi durumunda belli sağlık kurumlarında belli limitler içinde belli oranlarda karşılama teminatı sunar.
Neden özel sağlık sigortası?
SGK’ya yeni kaydolan nesilin emekli olabilmek için önceki nesillerden daha uzun çalışması yönünde yapılan yenilemeler SGK sisteminin devamlılığını sağlamak için zorunludur, ancak SGK tarafından verilen hizmet kalitesi ve imkanlar (eğer milletvekili değilseniz) temel düzeyde olacaktır, çünkü sistem çok fazla insana standart bir hizmet götürmek üzere tasarlanmıştır ve bu standartlar belirlenirken asgari esaslar dikkate alınır, azami değil. Durumu açıklamak için günlük hayattan bir örnek vermek gerekirse; şehir içinde bir yerden bir yere gitmek istiyorsanız ve sadece mavi kartınız varsa, ekstra para harcamadan kullanabileceğiniz toplu taşıma araçları sınırlıdır. Akbil sahibiyseniz biraz daha fazla alternatifiniz olacaktır ama asla taksi kullanamazsınız.
Hane geliri yüksek olan bireyler sağlıkla sorunları neticesinde karşılaşacakları maliyetleri kendi imkanlarıyla karşılamak isteyebilirler; ancak unutmamak gerekir ki belli standartların üzerinde yatarak müdahale gerektiren beklenmedik sağlık giderleri orta ve üst gelir diliminde bulunan bireylerin bütçesini sarsacak, hatta birikimlerini eritebilecek düzeylere kolayca çıkabilir. Söz konusu kendimizin ve sevdiklerimizin sağlığı olduğunda doğal olarak imkanların hepsini zorlayarak en iyi hizmeti alma kararını düşünmeden veriyoruz. Bu durumu bize gelen e-posta ve yorumlardan çok güzel anlatıyor. Kredi veya kredi kartıyla problem yaşayan tüketicilerin arasında beklenmedik sağlık harcamaları nedeniyle bu duruma düşen kişi sayısı hiç de az değil.
Özel sağlık sigortası sahibi olmak (satın alacağınız pakete bağlı olarak) böyle bir beklenmedik risk gerçekleştiğinde, size sağlık ihtiyaçlarınızda kullanabileceğiniz alternatifleri ve zenginleştirmesini, sağlık hizmetlerinde karşılaşmak istediğiniz hizmet kalitesini sağladığı için gereklidir.
İnsan vücudu kusursuz bir makine gibidir. Ancak 7/24 yıllarca çalışan her makine gibi insan vücudunun da faaliyetlerine normal devam edebilmesi için zaman içinde servis ve bakım görmesi gerekir. Vücudumuzun bu rutin servis ve bakım maliyetleri için genç yaşlardayken standart SGK sağlık hizmetleri yeterli olabiliyor veya bireyler bu dönemlerde çalıştıkları işyerinin sağladığı ilave sağlık imkanlarıyla ekstra bir maliyet almadan pekala yaşabiliyorlar, ancak ilerleyen yaşla beraber veya genç yaşta beklenmeyen bazı gelişmeler neticesinde bireylerin sağlık harcamaları ister istemez artıyor.
Yukarıda yaptığımız sigorta tanımından da anlayacağınız gibi sigorta şirketi, bir riskin gerçekleşmeme ihtimaline teminat veren ve bu faaliyetlerini kar amacı güderek devam ettiren firmadır. Riskin gerçekleşme olasılığı arttıkça sigorta şirketi primleri yükseltecektir. Bir noktadan sonra teminat vermekten bile vazgeçebilir. Kar amacı güden her şirket gibi sigorta şirketleri de kime hizmet vereceğini seçmekte özgürdür. Özel sağlık sigortası şirketleri belki de bu haklarını en çok kullanan şirketlerin arasında geliyor. İnsanların sağlık masraflarının yaş ilerledikçe arttığı gerçeğinden yola çıkarsak bu hakkı sık sık kullanmaları da gayet normal.
Özel sağlık sigortası ve Ömür Boyu Yenileme Garantisi (ÖBYG)
Özel sağlık sigortalarında 18-75 yaş gurubu arasındaki kişiler teminat altına alınır. 0-17 yaş arasındaki çocuklar ise anne veya babalarının sigorta ettiren olması kaydıyla sigortalanabilir. 75 yaş üst sınırı, sigorta şirketleri kendisine 75 yaşına kadar prim ödemiş ancak yaşı 75’in üzerinde olan müşterisini ortada bırakacağı anlamına gelmiyor. Her ne kadar sağlık sigortası poliçelerinin süresinin bir sene olması nedeniyle bu hakka sahip olsalar da, sigorta şirketleri tarafından “Ömür Boyu Yenileme Garantisi (ÖBYG)” adı altında bir hizmet verilmektedir. Uygulamaları sigorta şirketine göre değişse de özetle, sağlık sigorta poliçesini düzenli olarak yenileyen müşterilere yukarıda bahsedilen yaş haddini aşsa da verilen sigortalama güvencesidir. ÖBYG ilgili uygulamalar oldukça farklıdır. Bazı sigorta şirketleri bu garantiyi ciddi bir aktüerya çalışması ardından verirken, bazıları tamamen pazarlama stratejisi gereği otomatik olarak müşterilerine tanımaktadır. ÖBYG verilmesindeki bu farklı yaklaşım özellikle sağlık sigortanızı başka bir sigorta şirketine devrederken kendini gösteriyor. Aktüerya çalışması neticesinde verilen garanti birçok sigorta şirketi tarafından kolayca transfer edilirken, bunun dışında yöntemlerle ÖBYG veren kurumlardan poliçenizi başka sigorta şirketine taşırken süreci baştan yaşamanız gerekir. Bu nedenle özel sağlık sigortası yaptırmayı düşündüğünüz şirketlerin ÖBYG’yi nasıl verdikleri hakkında bilgi alarak alternatifleriyle karşılaştırmanız önemidir.
ÖBYG, profesyonel hayatta sahip oldukları sağlık hizmetleri standardına emekli olduktan sonra da çok fazla kayıp yaşamadan devam etmek isteyen bireyler için olmazsa olmaz ölçütlerden biridir. Aksi halde kendilerini bir anda sağlık hizmetleri açısından SGK’ya muhtaç bulabilirler. Günümüzde SGK sağlık hizmetleri ilaç konusunda oldukça (aşırı sağlık koşulları dışında) yeterli bir standart sunuyor. Ancak yatarak tedavi veya cerrahi müdahale gerektiren durumlarda özel sağlık sigortasının önemli bir fark yarattığı gerçeği asla yadsınamaz.
Anlaşmalı sağlık kuruluşları listesi
Özel sağlık sigortası alternatiflerini değerlendirirken sağlık hizmetlerinde hangi kuruluşları tercih ettiğinizi bilmeniz, birçok farklı sağlık kuruluşuyla anlaşması olan ve bütçenize uygun primlerle poliçe satan sigorta şirketlerini kıyasladığınıza emin olmanız gerekir. Tabii bu kuruluşları belirlerken kendi gelir durumunuza uygun olanları tercih etmeniz gerekir. Aksi halde bu durum yaptığınız kaskosunu ödemeye zorlanacağınız bir araba almaya benzeyecektir.
Doğru kişiye doğru teminat
Otomobil sigortalarında (kasko) halk arasında “Full Kasko” diye bir terim vardır. Buradan gelen alışkanlık nedeniyle her tür sigortada başında “Full” geçen bir ürün ararlar; full emeklilik, full sağlık gibi. Sağlık sigortasında sigorta şirketlerinin aktüerya çalışmaları neticesinde primler belirlenir, yani bir insanın yaşamı boyunca sağlıkla ilgili yaşayabileceği bütün riskleri karşılayan bir ürün almaya kalkarsanız hem yıllık priminiz çok yüksek olur hem de sigorta şirketine kolay para kazandırmış olursunuz. Bir süre sonra da tabiatıyla boşa para ödediğiniz hissine kapılarak sisteme inancınızı yitirmeniz de ayrı muhtemel sonucudur. Dolayısıyla özel sağlık sigortası teminatlarını alırken ihtiyaçlarınızı net olarak belirlemeniz gerekir. Bu kapsamda hangi SGK’ya kayıtlı olduğunuz, çalıştığınız şirketin SGK’nın dışında ne gibi imkanlar ve teminatlar içeren bir sağlık paketi sunduğunu bilmeniz gerekir. Medeni durumunuz, yaş grubunuz, cinsiyetiniz ve bu özelliklerinizde yakın çevrenizde sizin veya arkadaşlarınızın son iki senede yaşadığı sağlık sorunlarını da düşünerek bir sene içinde gerçekleşmesi durumunda hangi risklere karşı teminatlara ihtiyacınız bulunduğunu çıkartabilirsiniz. Bu teminat ihtiyaçları ortaya çıktıktan sonra internet üzerinden bile sağlık sigortası hizmetleri sunan şirketlerin sunduğu paketlerden bir tercihte bulunabilirsiniz.
Artan özel sağlık hizmetlerinin fiyatları günümüzde özel sağlık sigortasını özellikle belirli bir yaştan sonra modern insanın olmazsa olmaz ihtiyacı haline getirmiştir. Bu konuda tercihte bulunurken hangi kriterlere dikkat etmeniz gerekeceği hakkında kısaca bilgi vermek istedik. İlk kez özel sağlık sigortası yaptıracaklara özellikle hayat, emeklilik ve sağlık konusunda uzmanlaşmış sigorta acenteleriyle irtibata geçmelerini öneririz. Bu kişiler ihtiyaçlarınıza en uygun ve hesaplı teminatlara erişmenize imkan verecek bilgi ve deneyime sahip olduklarından zaman ve para açısından tasarruf etmenize yardımcı olacaklardır.
özel sağlık sigortalarında kesinlikle yenileme garantisi adında sunulan pazarlama taktiğine inanmayın. sigorta şirketi sizin poliçenizi yenilemek istemediği an poliçeniz yenilenmez. isterse size dilediği fiyata bir prim sunabilir ve anormal bir prim talep edip yenilemenizi yapmaz. ya da keyfi şekilde de isterse poliçenizi red edebilir. bana inanmıyorsanız açın poliçenizin özel şartlarına bakın. yenileme garantisi yanında sigorta şirketinin isterse bu hakkı tek taraflı fesh edebileceği hakkı yazar. nereden biliyorum derseniz yapılarıyla ve kredileriyle meşhur bir sigorta şirketi benim yenileme hakkımı gasp etti.